個人的学習メモであり、内容を保障するものではありません。
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また、 もし『このへんが疑問である。』、『ここについてもっと詳細を知りたい』などご意見・ご質問があれば、気軽にコメントいただけると幸いです。
少しずつ更新して充実させていきたいと思っていますので、よろしくお願いします。
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１．疾患別術後管理のポイント
� ー栖喫漫�術式別管理のポイント
・大動脈弁閉鎖不全症（ＡＲ）
・大動脈弁狭窄症（ＡＳ）
・僧房弁閉鎖不全症（ＭＲ）
・僧房弁狭窄症（ＭＳ）
・三尖弁閉鎖不全症（ＴＲ）
・心室瘤・拡張型心筋症など
・狭心症（CABG、OPCABなど）
ー末梢血管系ー
・閉塞性動脈硬化症（ASO）について
２．術後管理マニュアル（具体的な管理方法についてノウハウ集）
� �術後の出血
�◆�ACT管理
�� 動脈圧波形
�ぁ�血液ガス分析 〜PH,PO2,PCO2〜
�ァ�血液ガス分析 〜酸・塩基〜
�Α�モニタリング １．（正常値）スワンガンツカテーテル
モニタリング ２．SVO2から考える
�А�心エコー所見（正常値）
�─�疾患別術後血圧コントロール
�� 人工心肺使用時の・・・
３．さらに深く・・・術後管理に関する知識
� �術後の病態生理全般など。
�◆�出血・血液喪失に対する反応
�� 術中輸液
�ぁ�術後心房細動
４．術後経過時間ごとの管理について
� �術直後〜６時間以内
�◆ 腺横柑�間以内
�� 〜４８時間以内
�ぁ―儻紕噂鬼�
５．不整脈について
★不整脈について全般 （追記メモはここにコメントすること）
� ‐綣疾�不整脈
・心房細動（atrial fibrillation)⇒＜Af、A-fib＞
・心房粗動(atrial Flutter)⇒＜AF、AFL＞
�� 心室性不整脈
�� その他？
・促進型心室固有調律（ＡＩＶＲ：accelerated idioventricular rhythm）
６．番外編
� �循環器の救急に関して（その１）
★★★ その他メモ、メモ的リンクなど
＜追記メモ＞
今後の学習内容掲載予定
・大動脈疾患、解剖、各術式について、各術式ごとの術後管理のポイントについて
（上記については、一連の流れをひたすら掲載していく方法をとるか？）
・不整脈シリーズ
・
主に循環器に関して使用する薬剤のマニュアルです。
（当院の使用法に限るものもありますのでご注意。）
＜カテコラミン系＞
・イノバン
・ドブトレックス
・ノルアドレナリン
＜ＰＤＥ�形乏果堯�
・アムリノン
・ミルリーラ
＜血管拡張剤・降圧剤系＞
・ミリスロール
・ペルジピン
・ヘルベッサー
＜抗不整脈剤系＞
＊別枠で記載予定
＜利尿剤＞
・ラシックス
・マンニトール
＜抗凝固剤系と拮抗薬＞
・ヘパリン
・プロタミン
＜止血剤＞
・アドナ
・トランサミン
＜麻酔薬＞
・
＜電解質系＞
・カルシウム
・カリウム
・マグネシウム
＜その他＞
・メイロン
＜輸液全般＞
・５％グルコース
・生理食塩水
・乳酸リンゲル液
・膠質液
・５％アルブミン
・２５％アルブミン
【疾患別、術式別ポイント】
「術式だけじゃなく、術前の状態をみることが大事。アセスメントに違いがある」
同じCABGでも心機能からみて術後の状況は異なる。
例えばOMIがあるか、残枝があるか、心肥大があるかなどで管理は変わってくる！
大動脈弁閉鎖不全症（AR）・・・人工、または生体弁置換術が主な治療。
逆流があるので、術前は血管拡張剤などを使い、一回拍出量を大量に維持している場合がある。そのため、左室の拡張がみられる。弁置換されると一気に改善され、術後は良好な経過をたどることが多い。しかし、術前ＬＶＤsが55mm以上のケースでは術直後には左室機能は改善しない。循環作動薬が長期的に必要なケースもある。
大動脈弁狭窄症（AS）・・・人工、または生体弁置換術が主な治療。
左室心筋の肥厚があるため、心内腔を保つため、ある程度前負荷が必要な場合がある。
肥厚があるため、心筋保護が十分にされていたかどうかも重要。（人工心肺離脱困難があった場合、術後一時的に心拍出量低下や難治性不整脈などが出現する。）
僧房弁閉鎖不全（ＭＲ）・・・理想は弁形成術。無理なら置換術。もしくは人工腱索作成。
といえばまずは末梢循環不全。他の弁膜症と違い、Ａｏへの血流自体が低下し、結果血圧を上昇させるために末梢血管をしめることとなるため末梢循環不全となる。
・左房負荷 → 左房肥大 → ＬＡＤ＞４０〜４５ｍｍで心房細動合併しやすい。（ＭＳも同様）
僧房弁狭窄症（MS）・・・理想は弁形成術。無理なら置換術。
左室に血液を流すため高い肺静脈圧が必要。そのため、肺動脈圧や右室圧が高い、右心不全の症状が現れる。
術後も長期にわたる肺高血圧にて肺動脈の血管抵抗が上昇している場合が多い。このため、肺静脈圧は低下しても、肺動脈の低下は十分得られず、右心負荷は正常まで軽減しないことが多い。（すなわち、術直後はPA、CVPが高めで経過することになる！！）
術後はどのくらい肺動脈圧が低下するかがポイントになる。低下しない場合、肺動脈圧を下げるために血管拡張薬を使用する。
左室機能の側面から考えると、長期的に僧房弁の石灰化により、心基部の収縮が制限されて、そのため左室機能が低下している場合がある。術後左室への前負荷が正しくかけられるようになり、初めて症状が出現することがある。前負荷をかけても左室自体が十分に拡張できず、大動脈側に送りだすことができなければ、容量過多となり、肺動脈楔入圧や肺動脈圧がただ上昇し、心拍出量は増えないことになる。
術後は左室機能が十分に改善されているかどうか。肺動脈圧が下がったかどうかが重要になる。術前の肺高血圧の程度もしっかりみておくこと。
心室瘤、拡張型心筋肥大症など・・・左室形成術（Dor、SAVE、Batistaなど）
左室切除術後は回復状態に寄らず、心拍出量が減少していることがある。（左室内腔の減少より）
出血リスクも高く、血圧は低め、低心拍数、低心拍出量で抑えることも重要。
remodlingの経過が重要。左室内腔があからさまに減少することより、「全身」と「心臓（心パフォーマンス）」とのバランスがとれるまでに時間を要する場合が多い。（7~10日かかることも多い）
【ミリスロール】=ミオコール
主に静脈系を拡張させるため、心臓にとって前負荷を下げることになる。（末梢動脈にも小効果あり）よって血圧が下がる。冠動脈の拡張効果もある。（大量投与の場合は動脈にも効果ある。）
［用 量］通常原液で３cc/h〜持続静注開始、限度はないが10cc/h程度まで
［代 謝］半減期は30分。主として肝で代謝される。
［適 応］術後、また心筋梗塞後の低血圧管理。
［副作用］脳血流量を増し、頭蓋内圧を上昇させる。（頭痛の原因）
肺の低酸素性血管攣縮を抑制して、肺内動静脈シャントを作成してしまい、ＰａＯ２を低下（10torr以内）させることがある。（大量投与時のＳｐＯ２低下の原因となる！！）
【ペルジピン】１Ａ＝２ｍｇ、１０ｍｇ
カルシウム拮抗剤で、脳血管拡張作用・冠血管拡張作用・血圧降下作用を有する。房室伝導に対する作用はほとんどなく、抗不整脈作用には乏しい。心筋の抑制作用は常用量ではないとされ、末梢動脈血管抵抗の低下による心拍出量増加作用を有する。副作用は少なく使いやすい薬剤である。
［用 量］２〜１０μｇ／ｋｇ／分で点滴静注。急いで血圧を下げたい時には原液１〜２ｃｃをゆっくりＩＶする。
［代 謝］半減期は５０〜６０分。主として肝で代謝される。
［適 応］手術時の異常高血圧の救急処置
［副作用］悪心、嘔吐、食欲不振、便秘、下痢、顔面紅潮、のぼせ、動悸、下肢浮腫、倦怠感、頭痛
［注 意］作用の強さには個体差があるので急激な血圧低下に注意、過度の低血圧時はノルアドレナリンにて昇圧をはかる。
【ヘルベッサー】 １Ａ＝１０ｍｇ、５０ｍｇ（凍結乾燥粉末）
降圧作用 ＋ 抗不整脈 ＋（若干）脈拍低下
一般名ジルチアゼム（diltiazem）。末梢血管、冠血管などの血管平滑筋および房室結節において、細胞内へのＣａの流入を抑制することにより、血管拡張作用及び房室結節伝導時間の延長作用を示す。
［容 量］不整脈のコントロールに使用するときは、１回１０ｍｇを約３分で
緩徐に静注。高血圧に対して使用する場合は、１回１０ｍｇを約１
分で緩徐に静注するか、５〜１５μｇ／ｋｇ／分の速度で点滴静注
する。
［代 謝］静注時の降圧作用は２分後に最大となり、約３０分持続。半減期は
約２時間。おもに肝で代謝されるが詳細は不明。
［適 応］上室性の頻脈性不整脈、高血圧のコントロール
［副作用］頭痛、血圧低下、徐脈、ＡＶブロック、食欲不振、過敏症状など
［相 互］カルバマゼピン、ジゴキシンの血中濃度を上昇。筋弛緩剤の作用を
増強。吸入麻酔剤の心伝導抑制作用を増強。
＜ラシックス＞ １Ａ＝２０ｍｇ、１００mg
一般名フロセミド。ヘンレ上行係蹄と近位および遠位尿細管において、ナトリ
ウム再吸収を抑制する強力な利尿剤の１つである。肺うっ血と腎血管抵抗を減
少させ、血行動態に変化をもたらす。
［用 量］２０〜１２０ｍｇを１分以上かけゆっくり投与する。初回投与は少
量とし、患者の状態により適量まで漸増していく。
［代 謝］効果発現は５分、最大効果は３０分。効果持続は２時間。経口投与
の場合はそれぞれ３０〜６０分、６〜８時間、６〜８時間。半減期
は３０〜７０分。腎不全では延長。経口投与でも非経口投与と同じ
効果が得られる。６０〜８０％がそのままの形で尿中に排泄され、
残りは糞便中と少量の代謝産物が尿中に排泄される。
［副作用］体液と電解質の異常、低Ｃｌ性アルカローシス、低血糖、多尿、血
清カリウム減少、難聴（通常は可逆性）
［注 意］スルフォンアミドに交差過敏性がみられる。
腎不全などで大量使用の場合でも１日１ｇまで。
糖質液、ビタミンＢ複合体、ビタミンＣ剤など酸性溶液との混合は
避ける。血中アンモニア、アミラーゼ、血糖、尿酸などを上昇させ
ることあり。
［相 互］セファロスポリン：腎毒性増強の可能性あり。
ステロイド、アンフォテリシンＢ、緩下剤：Ｋ喪失を助長
アミノグリコシド：聴力障害の危険を増強する。
＜マンニゲン＞
【マンニトール mannitol】 ２０％ ３００ｍｌ
浸透圧利尿剤の一つ。尿細管でわずかに再吸収を受けるが、尿中にそのまま
の形で排泄される。近位尿細管で水とナトリウムの再吸収を抑制し、カリウ
ム、カルシウム、リン酸の排泄を増加する。ｐＨ５〜７。浸透圧比約４。
［用 量］1)急性乏尿患者の診断：２０％マンニトール１００ｍｌ（２０ｇ）
を５〜１０分で投与する。尿量と比重を１時間毎に測定し、５０
ｍｌ以上の尿量が得られた場合を陽性とする。５０ｍｌ以下の場
合、もう一度投与し、反応がみられない場合は、急性尿細管壊死
として治療を開始する。
2)頭蓋内圧や眼内圧亢進の治療：１.５〜２.０ｇ／ｋｇを３０〜６
０分で投与する。必要に応じて繰り返す。１日２００ｇまで。
3)急性腎不全の予防：1)のあと、５０ｇの２０％マンニトールを
１時間で投与する。その後、尿量を５０ｍｌ／時間となるように
３００ｍｌを８時間前後で投与する。
［代 謝］効果発現は利尿効果が１〜３時間、頭蓋内圧減少は３０分。効果持
続は３〜８時間、半減期は１５分。
［適 応］難治性浮腫、急性尿細管壊死で尿量増加。薬物中毒で排泄促進。脳
浮腫の軽減。急性乏尿患者の腎機能の評価。
［副作用］体液と電解質の異常、低ナトリウム血症、高浸透圧、細胞内脱水、
肺水腫、うっ血性心不全など。特に腎機能低下例で注意。
［注 意］腎機能低下例では副作用が発現しやすく、重篤な腎不全では禁忌。
静注か点滴が原則。点滴セットにはフィルターを付ける。２０％以
上の溶液に電解質を加えてはいけない。
