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「その他 」カテゴリ記事一覧


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糖尿病治療について

参考資料
「糖尿病治療のエッセンス 2012年版」
http://dl.med.or.jp/dl-med/tounyoubyou/diabetesp2012.pdf
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高血圧に対する危機感を体験してもらうこと

血圧が高いだけでは特に自覚される症状もなく、患者さんは実感が湧かない。
だから心血管系の症状が出て初めて後悔するものだが、それでは時すでに遅し。
そこで、
高血圧を体験してもらうことで、意識づけを行っていく方法を一つ。


血圧計のマンシェットを腕に巻かずにそのまま加圧し、患者の血圧測定値まで上げる。

それを触らせて、
「あなたの血管に、これだけの圧力が一日10万回もかかっています」
と伝える。

・・・なるほど、自分の体の中でこんな圧がかかり続けていて、大丈夫なわけがない!!
と思ってくれるはず?!

メモ。
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摂食機能療法

摂食機能療法の算定留意事項
1日30分以上実施した場合に算定できる
185点
開始後3か月間まで毎日算定可能

(1)摂食機能療法
 摂食機能障害を有する患者に対して、個々の患者の症状に対応した診療計画書に基づき、医師又は歯科医師若しくは医師又は歯科医師の 指示の下に言語聴覚士、看護師、准看護師、歯科衛生士、理学療法士又は作業療法士が1回につき30分以上訓練指導を行った場合に限り算定する
【摂食機能障害】・・・発達遅滞、顎切除及び舌切除の手術又は脳血管疾患等による後遺症により摂食機能に障害があるものをいう。

(2)摂食機能療法の実施
 実施計画を作成し、医師は定期的な摂食機能検査をもとに、その効果判定を行う。なお、訓練内容及び治療開始日を診療録に記載すること。

(3)摂食機能療法の算定
 診療報酬明細書の摘要欄に疾患名及び当該疾患に係る摂食機能療法の治療開始日を記載すること。

(4)医師又は歯科医師の指示の下に言語聴覚士、看護師、准看護師又は歯科衛生士が行う嚥下訓練は、摂食機能療法として算定できる。


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心音

心拍の音、「ドックン」を分解してみよう?!

「ドッ」 = 三尖弁僧房弁が閉じる時の音で、
「クン」 = 大動脈弁肺動脈弁の閉じる音です。

「ドッ」⇒「クン」のあいだ心臓は
三尖弁と僧房弁が閉じるので、心室が収縮して血液を送り出している状態(収縮期=血液を吐き出す)になります。

また、「クン」⇒「ドッ」のあいだ心臓は、
大動脈弁と肺動脈弁が閉じるので、心室に心房から血液が流れている状態(拡張期=左室内に血液が充填)になります。


①「ドッ」  三尖弁と僧房弁が閉じる
②      血液を送り出す
③「クン」  大動脈弁と肺動脈弁が閉じる
④      血液を充填させる

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TTとINRについて

トロンボテスト試薬(TT)やプロトロンビン時間測定試薬(PT)
ワルファリンという抗凝固薬の出血リスクをモニタリングするためのものを用いる。

国際標準としたものがINR(International Normalized Ratio)である。

人種差によってワルファリン薬剤の代謝酵素の遺伝多型が明らかになっている。
白人では、INRが2~7という幅広いレンジでモニタリングに利用できるが、日本人ではINR2~3という非常に狭いレンジでモニタリングしなければならないという事も明確になってきた。
世界で通用するのはPT-INRだが、実際的に詳細なコントロールが可能となるのはTTかもしれない。。。
<アドバイス>


INRとTT(%)の関係は一般的に以下となる。

INR 1.0( 正常値)

 TT 100%(正常値)  

INR 2.0

 TT 17%  

INR 3.0

 TT 9% 


PT時間が延長するとINRが高い値になる。
循環器系の術後はINR2.0~3.0でコントロールすることが多い。


<INRが高い値になる疾患>

1.ワーファリン(ビタミンK拮抗薬)内服中
2.ビタミンK欠乏症
3.肝不全
4.凝固因子の欠損症など

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人工弁の選択

置換術に使われる人工弁は主に機械弁と生体弁がある。
*僧房弁に関しては弁輪形成術が理想。

【機械弁】カーボン製
<利点>
耐久力がある。壊れることはほとんどない。

<欠点>
血栓がつくことがある。(脳梗塞の原因)
だから一生ワーファリンを内服する。
だから定期的に採血に通院が必要。
出血にも注意しなくてはいけない。
(僧房弁膜症ですでに心房細動を有している場合はワーファリンが必要なので機械弁でも負担はかわらない)


【生体弁】ブタの大動脈弁や牛の心膜を使用している。
<利点>
ワーファリンは通常3ヶ月くらいで内服終了できる。
なので採血のための通院はいらない。

<欠点>
生体なので、弁の変性や石灰化が生じる。
そのため10~20年程度が寿命といわれている。(再手術が必要)

生体弁の適応:
妊娠の可能性がある女性(抗凝固療法ができない)
高齢者(手術が一度で良い。定期的な内服、通院が難しい。
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点滴滴下数の計算式

<点滴滴下数の計算式>

1分間の滴下数 = 1時間に輸液したい量(ml)÷60×輸液セットの滴下量(1ml≒20滴など)

EX)
1時間で100ml輸液したい場合・・・(新・成人用輸液セット1ml≒20滴下を使用)

100÷60(分)×20=33.33・・・ ≒ 1分間に約33滴  
となるが・・・

知りたいのは「1分間の滴下数」ではない!!(1分もカウントしていられないのが臨床ですよね?w)

なので逆算にて、「1滴当たりかかる秒数」を出すと・・・

→ 60(秒)÷33(滴) ≒ 1.8秒に一滴

となる。


そこで、面倒なので『1ml≒20滴セット』で早見表を作ってみると・・・

 

1時間当たり
輸液量
1分間の
滴下数
何秒に
一滴か?
50
16滴
3.6秒
100
33滴
1.8秒
200
66滴
0.9秒
250
83滴
0.7秒


こんな感じでした。

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人工心肺使用時の注意など

★人工心肺の弊害・・・6~12時間後から出現する。状態が良好なら24時間後より軽減していく

・ローラーにて押しつぶされた血液が炎症を引き起こす。結果、血管の透過性が亢進し、浮腫の原因になる(もちろん心臓も「腫れる」!!)
 (脳ならば意識障害、腎臓ならば腎不全、肝機能低下など)
・血小板が壊されて凝固作用が下がる
・脳塞栓の可能性(ct上映らない柔らかい血栓が怖い)
・大動脈解離の可能性
・チューブからの微細なゴミや空気のカスが飛んで、結果「ポンプヘッド」(明らかではないが脳障害によるものと思われる記憶障害や集中力の低下、鬱など)になる可能性
・心停止液(主にk濃度が20メック程度に調整されている)冠動脈還流は15~30分毎。それでも3 時間以上は続けると心臓に悪影響と思われる。
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症状別【めまい】

1)真性めまい(vertigo):末梢障害系。内耳、あるいは中枢前庭系の急激な片側性(偏在性の障害により起こる。急激に発症することが多い。
・体位によって症状が変わる。
回転系のめまいでしばしば耳鳴り、眼振や自律神経症状を伴う。(悪心、嘔吐)

【治療】
・まずは安楽な体位。
・必要に応じてセルシン、プリンペラン、メイロン、アリナミンFなど使用する。
・症状が落ち着いてきたら、積極的に、だがゆっくりと体を起こし、歩いてもらう。


2)平衡障害(dizziness)中枢神経系。前庭系、固有感覚系、小脳系、視覚系、錐体外路系の障害を示唆する。緩徐に進行することが多い。
・体位によって症状が変わらない。
・症状:フラフラする、酔ったような、平衡感覚の障害など

【治療】
・・他に中枢神経系の症状がないか、確認する。(頭痛、手足のしびれなど)
症状を落ち着かせながら、原疾患の診断、治療を行う。

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カテーテルサイズ

【カテーテルサイズによる分時血流量の差】

14G= 6.3Fr  = 2.1mm  
16G= 4.95Fr = 1.65mm <96.3>
18G= 3.72Fr = 1.24mm <60.0>
20G= 2.67Fr = 0.89mm <39.5>
22G= 2.13Fr = 0.71mm <24.7>
24G= 1.68Fr = 0.56mm 

<分時血流量=ml/分>

【トリプルルーメン】
16G+18G+18G

【CV挿入時カテ先の位置】
第3肋軟骨以上、もしくは気道分岐部と同位か、さらに上。
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