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「心電図 不整脈 」カテゴリ記事一覧


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不整脈その他?

促進型心室固有調律(AIVR:accelerated idioventricular rhythm)
心拍数が、60~100/分程度の心室調律をいう。心室筋の自動能亢進によるものと考えられている。発症後48時間以内に多く、8~20%に見られる。
臨床的に予後は良好といわれ、特別な処置は必要なく自然に消失することが多いが、キシロカインの投与を行うこともある。
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術後心房細動

☆心臓手術患者の20~50%が発症(CABG術後で約30%、弁膜症術後で約40%)
☆術後における頻脈性不整脈は、器質的な心臓疾患を有する患者で、特に高頻度(術後2~5日をピークとする。)に発症

【術後、心房細動や頻脈が起こる原因】

<術中>
 麻酔導入、気管内挿管、皮膚切開、手術操作、気管チューブ抜管などの手術中のストレスや侵襲により一過性の強い交感神経興奮を引き起こし、生体内のエピネフリンおよびノルエピネフリンが異常レベルに達し、一過性の頻脈を生じやすい。 

<術後>
・心臓の器質的障害(人工心肺使用による心筋浮腫が洞結節細胞に起こる⇒P波の減弱化
・手術操作(左房、右房切開など)やそれによる炎症、カニューレ挿入等による心膜炎の発生
・手術による自律神経系の崩壊、また交感神経の過緊張
・(主に洞結節への)虚血性の傷害
・心拍出量の減少症や体液量減少症(=血管内脱水
貧血
低K血症による心筋興奮性の上昇
・β作動薬であるドーパミンおよびドブタミンや電解質の投薬など

などなど、非常に多数の要因が複雑に絡み合って頻脈を高頻度に発生する。

【術前予測スコア】
『CHA2DS2-VASc score』

年齢≧75歳2点
年齢≧65歳1点
うっ血性心不全・左室機能不全1点
高血圧1点
糖尿病1点
脳血管障害の既往2点
血管疾患1点
性別(女性)1点


 『The POAF score』

年齢≧80歳3点
年齢≧70歳2点
年齢60歳1点
COPD1点
eGFR<15または透析患者1点
緊急手術1点
術前IABPの使用1点
弁膜症手術1点

*ともに高点数なほど、発症率が上昇


【心房細動になると・・・】
☆周術期脳血管障害リスクが1.3倍に、さらに急性腎障害や心不全リスクに。
心房細動になると、一般に血行動態として心拍出量が15~20%低下すると言われている。(心不全の原因)
また、頻拍性心筋症の状態を作り出す。(心不全の原因2)
さらに不規則な収縮により心房内血栓が危惧される。(脳塞栓症など)
以上より、術後の心房細動に関してはできる限り避けたい状況といえる。


【予防策】
<洞調律維持>
術前よりBブロッカー薬を使用している患者は、内服中断により発症率が上昇した


塩酸ランジオロール(Bブロッカー薬)の術中低用量持続投与は(特に術中の)心房細動、心房粗動、洞性頻脈に即効性あり?

  頻脈性不整脈に対しては、カルシウム拮抗薬、塩酸プロプラノロールなどの既存の長時間作用型のβ遮断薬などが用いられている。
しかしながら、カルシ ウム拮抗薬は過度の血圧低下や心抑制の遷延が懸念され、既存のβ遮断薬は半減期が2~5時間と作用時間が長く、過度の心機能抑制作用やβ2受容体遮断作用 を介した気管支収縮作用を引き起こす可能性があった。
しかし、塩酸ランジオロールは既存のβ遮断薬に比べきわめて短いものであり、またそのβ1選択性 (β1/β2)は約250(プロプラノロールは約0.8)と極めて高い心臓選択性を有し、気道系への影響は少ないことが推測される。

しかし、徐脈(HR<60)や低血圧(sBP<100)、SSSの患者などは、ベータブロッカー使用が難しい。
そのような時はアミオダロンが推奨される

<アミオダロンの有効性>
理想は4週間前に投与を開始するが、入院状況などから現実的ではない。

☆CABGの患者が手術室に向かう時点より0.73mg/minのCIVを48時間行い、
 その後800mg/dayの経口投与を72時間で有意に発症率減少
しかし・・・
★弁置換術患者が麻酔導入後に300mgローディングののち、
  0.625mg/kg/hのCIVを48時間では投与群の方が発症率が上昇

⇒使用方法については賛否両論か
また、副作用として間質性肺炎に注意
・KL-6採血(月一度まで保険適応)
・レントゲンによる追跡
その他、甲状腺機能異常(重篤な亢進症、もしくは軽度の低下症)

<アンギオテンシン変換酵素阻害薬・アンギオテンシン受容体拮抗薬>
心筋構造的リモデリングや神経体液性因子を修飾する治療法。
洞調律を持続させることにより、P波が短絡化され、左房径の縮小がみられた。結果電気的リモデリングの改善ががみられた。


【治療】

<薬物的除細動>
1群、3群抗不整脈薬 
 

1c群
「サンリズム1A+生食100」
1A=50mg:5cc
純粋なNaチャネルブロッカー。
10分以上かけてDIV。催不整脈作用が低いので安心感あり。半減期は短く、4時間程度。
「タンボコール1A+生食100」
1A=50mg:5cc
Naチャネルと、少しのK電流への作用あり。
キレがある。心機能低下に注意。
(→AMIや術後に使うのはちょっとこわい。狙いは器質的疾患のない心房細動やPSVT。VTにも効く)
1a郡
「アミサリン1A+生食100」
1A=200mg:2cc
サンリズム同様、リスクが少ないので使いやすい。
(VT時などは1A原液IVも可能。)
「リスモダンP 1A+生食10」
1A=50mg:5cc
mg/分程度でゆっくりIVする。リスモは強い抗コリン作用で,迷走神経依存型心房細動に効果がある。しかし、催不整脈にも注意が必要。
ともに副作用として低血糖に注意。また、口渇感、尿閉がある。
(代謝)肝:50%,腎50%
「シベノール1A+生食100」
1b郡
「アスペノン1A+生食100」
1A=100mg:10cc
10分以上かけてDIV。?b郡の中で唯一Afにも効果がある。催不整脈作用も少なく、陰性変力作用も少ない。
3群
 アンカロン
1A=150mg:3cc
低心機能でも使用可能。
体重で厳密に計算して使用する。

 
3群
 シンビット
 




<電気的除細動>
単相性エネルギー量は初回100~120J

*心房粗動(AFL)やその他SVTにはさらに低い50~100Jで良い。





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