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「人工呼吸器全般 」カテゴリ記事一覧


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NPPV(非侵襲的陽圧)

NPPV(非侵襲的陽圧)
NPPV(Non-invasive Positive Pressure Ventilation:非侵襲的陽圧呼吸 のこと)
NPPVは鼻マスクまたはフェイスマスクを使用して陽圧換気を行なう換気様式。
BiPAP(バイパップ:Bilevel Positie Airway Pressure)もほぼ同義語として用いられているが、本来は商標名である。

<NPPVの利点>
気管挿管による食道挿管・低酸素血症・血圧上昇などの危険性が減る
鎮静剤の投与が要らない
会話や食事摂取が可能
VAPの回避が出来る

<欠点>
患者さんの協力が必要
誤嚥の予防が出来ない
気管内吸引が困難
マスクのフィッテイングが悪いとリークが増える
マスクの圧迫により潰瘍が出来る可能性がある
 
<適応>
慢性呼吸不全
肺結核後遺症や脊椎後側わん床など拘束性胸郭疾患に由来するⅡ型呼吸不全や神経筋疾患患者さんの高PaCO2血症の管理に使用し在宅呼吸管理に移行する症例。
急性呼吸不全
・高度の呼吸不全(気管支喘息発作・COPDの増悪・重症肺炎・ARDS・急性心原性肺水腫・)
・酸素投与や薬物療法に反応が良くないとき
・呼吸性アシドーシス(pH<7.35)または高二酸化炭素血症(PaCO2>45mmHg)etc…
 
<さらに、NPPVを導入するに当たって>
患者さんの意識レベルが高く協力的で、ショック状態ではない事
気道が開通している事
顔面に外傷など変形がないこと
消化管に穿孔や閉塞がない事
⇒これらが条件として必須である。

NPPVを導入した際の観察項目>
まずはマスクフィティングが重要。リークの量は表示されるので、マスクの装着中や再装着時に、確認を。ちなみにリーク量の許容範囲は40L/min位まで。それ以上のリークを認める時はマスクがゆるすぎる。リークがあまり無い時はしめすぎの可能性もあります。その他・・・
・呼吸困難の有無
・呼吸パターンと呼吸音、胸郭の動き
SPO2値(パルスオキシメーター)
・動脈血ガス分析
・気道の分泌物の量、喀痰の状況
1回換気量、分時換気量
・気道内圧(IPAP圧 EPAP圧)
・患者との同調性、リークの量
・安全弁の開閉
・意識レベル、譫妄の有無
・循環動態(心電図モニター、血圧など)
・グラフィックモニター(Bipap Visionの場合)

<換気モード>
CPAP:持続的気道内圧をかけるモード
(自発呼吸にPEEPをかける強制換気は行なわないため、自発呼吸の無い患者さんには使用不可)
S/TモードIPPVの 補助/調節換気(PS+peep(バックアップ))に相当  
SモードとはIPAP(吸気陽圧)とEPAP(呼気陽圧)を設定し、自発呼吸に合わせてIPAP/EPAPと圧が変化していくモード。Tモードはあらかじめ設定してある呼吸数に合わせて圧が変化していくモード。→自発呼吸にIPAP、EPAPをかける。自発呼吸が減少すると、設定した回数で換気する。患者の自発呼吸に合わせて圧をサポートし、自発呼吸が感知できなくなると自動的に time サイクルでバックアップ換気に切り替わる

<設定項目>
IPAP(Inspiratory Positive Airway Pressure):吸気時の圧 =PSVレベルやPCVレベルの設定に相当
EPAP(Expiratory Positive Airway Pressure):呼気時の圧 =PEEPに相当
Rise Time:EPAPからIPAPまで圧を上昇させる ために要する時間
BPM:1分間あたりの呼吸数(バックアップ時)

モード選択スイッチにはCPAPの表示はないが、CPAPモードを選択するには、IPAPもしくはEPAPを選ぶ。IPAPの位置ではIPAPの設定値で CPAPレベルが設定される。EPAPの位置ではEPAPの設定値で設定される。
次にIPAPもしくはEPAPの値を設定する。SモードではIPAP、 EPAPの設定だけで良い。S/Tモードではさらに呼吸回数を設定する。Tモードではさらに%IPAP時間も設定する。
 
 
<具体的な設定方法>
1. 通常の呼吸不全の患者でのPEEP圧と同じ圧に、低いPEEP圧を設定する。
2. それよりも12-15cmH2O程度高い圧に、高いPEEP圧を設定(1回換気量を見ながら調節)する。
3. 高いPEEP圧の時間は1.5-2.5秒低いPEEP圧の時間は3.5-2.5秒程度から開始し調節する。
4. 酸素化が悪ければ高いPEEP圧の時間を延長し、CO2の貯留があるようならそれぞれの時間を短く調節して換気回数を増加させる。

<BIPAPのウィーニング>
BIPAPモードは、ウィーニング中も同じモードを継続して使用できる。
状態が落ち着き、FiO2を50%以下まで下げられたらウィーニング開始。
まずは高いPEEP時間を徐々に減らし、I/E比を1:1から1:3程度まで徐々に増加させる。
この間、患者の吸気、呼気にあわせて機械がタイミングを変更するので同調は気にしなくても大丈夫。I/E比を調節していくと、そのうちに作動はプレッシャーサポート換気とまったく同じになる。
最後に高いほうのPEEP圧を徐々に減少していき、高いPEEP圧と低いPEEP圧が同じになると、CPAPと同じ動作波形が得られる。
これで問題なければ抜管を考慮。
 



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人工呼吸器のウィーニング

人工呼吸器からのウィー二ングについて

1.ウィー二ングの前提条件
(1) 循環動態の安定
(2) 感染のコントロール
(3) 酸塩基平衡の是正
(4) 意識レベルの改善
(5) 呼吸抑制作用を有する薬物の排除
(6) 栄養状態の改善

2.ウィー二ングの開始基準
急性呼吸不全のウィーニング閲始の墓準値
換気予備力
呼吸数(回/分)<30
肺活量(ml/kg)12~15
1秒量(ml/kg)>l0
MIP(絶対値cm H2O)>25
分時換気量(l/分)<10
酸素化能
PaO2(FIO2=0.4)(Torr)>70
AaDO2(FlO2=1.0)(Torr)く350
換気能力
PaCO2(Torr)く45
VD/VT く0.58

慢性呼吸不全
症例ごとの差が大きく,数値で表すことは難しい.

3.ウィーニングの方法
1) on-off方式によるウィーニング
ベンチレータを外して自発呼吸の時問を徐々に増やしていく方法.
2) IMVによるウィーニング
患者は自由に呼吸し,間欠的に設定された回数で,しかも設定されたl回換気量で強制煥気を受ける.
IMVの回数を徐々に減らすことで,ベンチレータからの離脱を目指す.
3)PSVによるウィーニング
支持圧を徐々に下げながらベンチレータからの離脱を目指す.

4.ウィー二ング継続中止の徴候
(1) 努力呼吸,奇異呼吸
(2) 呼吸数>40回/分
(3) PaO2く50Torr
(4) PaCO2の上昇とアシドーシスの進行
(5) 血圧上昇
(6) 頻脈
(7) 不整脈多発
(8) 不穏状態
(9) 著しい発汗

5.人工呼吸管理中のモニター
酸索化と換気の指標
1) パルスオキシメータ(SpO2)
(1) 動脈血酸素飽和度(arterial oxygen saturation:SaO2)を非侵襲的に連続モニターできる.
(2) FIO2設定のための動脈血ガス分析の施行回数を減らすことができる.
(3) 低酸素血症(肺酸素化能低下)の早期発見に有用である.
(4) 指尖プローブが一般的だが,耳その他で便用できるプローブもある.
2)呼気終末二酸化炭素分圧(end tidal partial pressure of carbon dioxide:PETCO2。)
(1) 肺胞換気量の評価目的に便用する.
(2) 気管内チューブとベンチレータ回路の接続部分にセンサーまたはサンプリングチューブを
組み込んで測定する.
(3) PETCO2は,PaCO2とほぱ一致する.
(4) 分時換気量設定の目安として有用.


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呼吸不全患者の管理

★急性呼吸不全
(1) 十分な自発呼吸を残した状態で管理ができる場合には,CPAPやPSVあるいはCPAP+PSVで開始することができる.
(2) 多くの急性呼吸不全症例は,気管内挿管に伴う苦痛や不安から十分な鎮静や筋弛緩が必要とされる.この場合は,IPPVのcontrolモードで人工呼吸を開始する.
(3) controlモードで換気を開始する際の初期設定
FIO2=0.8~1.0(最初は高めに)
1回換気量=10ml/kg/分
呼吸回数=15回/分
(4) パルスオキシメータ(SpO2)があれば,SpO2を確実に90%以上保てるレベルまでFIO2を下げる.
(5) 人工呼吸開始後20分程度の時点で動脈血ガス分析を施行し,pHおよびPaCO2の値を正常範囲内
に保てるように換気量増減の判断を行う.SpO2モニターがない場合は,100%酸素吸入時のPaO2
の値から,目標とするPaO2を得られるFIO2を予測し設定する.
初期設定は、0.5~0.6.その後、PaO2が80~100mmHgとなるように調整.

酸素中毒に注意.
*酸素中毒
:高濃度の酸素の吸入によって生ずるもの.
高濃皮酸素の吸入は末梢気遣の閉塞、無気肺、肺シャントの増大をきたす.
長期にわたる高濃度酸素の吸入は、血管周囲性肺水風から間質性肺水腫、肺うっ血、
肺胞出血、硝子膜形成、肺施壁全体の肥厚と不可逆性の肺変化をきたす.
(6) 必要に応じてさらに血液ガス分析を繰り返し,換気量の再設定を行う.
(7) シャントが大きい症例(FIO2>0.5でPaO2く60Torr)では,PEEPを用いてPaO2を上昇させた
後,FIO2の低下を図る.
(8) PEEPは5cmH2O程度から開始し,必要に応じて2~3cm H2Oずつ上昇させる.
PEEPの効果は,設定変更後少なくとも30分以上の時問をかけて判定する必要がある.
(9) 高濃度酸素による肺傷害を防ぐために,FlO2はできるだけ早く0.6以下に下げることを意識して諸設定を行う.


★慢性呼吸不全の急性増悪
慢性呼吸不全(PaCO2上昇を伴う)の急性増悪の場合,急性呼吸不全とは異なった対応が必要である.
目標値(参考)
PaO2=55~60mmHgSaO2=85%以上を目標に酸素を投与する。特にPaCO2≧50mmHgの症例には、Controlled low concentration oxygen therapyを行う。
設定した換気量に依存するPaCO2の目標値は,pHを正常範囲に保てる値である.慢性安定期の血液ガスデータがあれば参考となる. (なければ・・・例えばCOPDの場合などはPCO2 50~60くらいを持続目標とすることもある)
*PaCO2≧45mmHgの場合は、PaO2を50mmHgに保てれば、組織の酸素需要はほぼ満たされていると言われている。
 
<人工呼吸のコツ>
・急激なCO2の減少は、循環虚脱や危険な痙攣を招くことがあるので、PaCO2の是正はpHを7.45以上にしないレベルにとどめる。
・PaCO2の補正のしすぎやレスピレータへの依存を防ぐために、pH>7.30となり、PaCO2の1torr毎のpHの低下幅が0.003に近づいた時点で、IMVに切り替える。
KClの投与を早めに行う(PaCO2の低下によるアルカローシスのため、K+が細胞内へ移動し低K血症をきたすため)。
・一般的には、肺内ガス不均一分布や粘性および弾性抵抗が高くなっているので、ゆっくりした大きな換気設定が好ましい。
 1)0.5秒程度のEIP(end inspiratory pause)
 2)吸気・呼気時間比を1:2~3と呼気を長めに設定する。
 3)PEEPはあまり有効でないばかりか、心拍出量の低下や気胸の危険も大きいのでできるだけ使用しない。

<適応>
酸素投与にもかかわらず、PaO2 <50 torr
PaCO2>70 torr、意識障害(+)または去痰不能
pH<7.20、呼吸数>40回/分
意識レベルの低下による嚥下反射・咳反射の消失


(1) 鎮静薬の使用や胸腔内圧の上昇により,急激に循環抑制を来すことがある.
自発呼吸を保ってIMVやPSVを選択したほうが,循環系の管理がしやすいことも多い.
(2) 換気量の設定はおおむね8ml/kg程度が目安ではあるが,PaCO2の目標値をよく考えておくことが大切である.
(3) (4) 過大な換気量の設定によって起こる急激なPaCO2の低下は,重篤な不整脈,けいれん,不可逆性の脳障害などを起こしうる.

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