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「術後管理 総論 」カテゴリ記事一覧


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主な輸液製剤について

種類分類(製品名例)血漿増加率
(参考)
NaK
細胞外液血漿1424
組織液1444
細胞内液15150
輸液製剤
糖液5%Glu10%
細胞外液補充液生理食塩水20%154
乳酸リンゲル(ラクテック)20%1304
酢酸リンゲル(ヴィーンF)20%1304
重炭酸リンゲル(ビカネイト)20%1304
膠質液ヘスパンダー80%105.64腎障害(稀に)
アルブミン製剤5%アルブミン100%160
20%アルブミン400%160

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サードスペースとは?

生体が外傷や手術などの侵襲(ストレス)を受けると
生体炎症反応やストレスホルモンの分泌によって血管透過性が亢進する
その結果、
血管内に留まっている水分やNaが血管外へ漏出し、
細胞内でも血管内でもない場所に留まる減少が起こる。
このように、水やNaが細胞内でも血管内でもない(非機能的細胞外液)場所にたまっている部分を、
通例でサードスペースなどと呼ぶが、明確な根拠はない。

<新しい考え方?>
1st space = 血管内
2st space = 血管外
3st space =血管内と行き来できない血管外
       ↓

1st space = 血管内
2st space = グリコカリックス?(細胞外高分子物質(糖たんぱく質)を指す一般的な名称)
3st space = 間質?

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右室梗塞について

【右室梗塞(right ventricular infarction)について】
冠動脈の閉塞により、左室ではなく、右室側の心筋が壊死すること。

AMIのうち12~43%に合併、
特に下壁閉塞のうち、約1/3に合併すると言われている。
(右室梗塞単独症例は少なく、3.3%)

<症状>
右心不全症状が主。(頸静脈怒張,Kussmaul徴候,四肢冷感,血圧低下など)

kussmaul徴候というのは怒張した頸静脈が深吸気により更に増強することで、正常例では吸気時に胸腔内圧が低下するために静脈圧が低下するが,右室梗塞例では右室拡張不全による右室流入障害のために静脈圧が上昇してしまうため、出現する。
胸部X線写真:肺鬱血はないか,あっても軽いことが特徴。

<診断>
心エコーにて右室の壁運動低下、または右室拡大がみられる
・右側胸部誘導心電図にて、V1,V3r~V6r(特V3r,V4r)で1mm以上のST上昇、または異常Q波を認める
・RAP≧10mmHg
・RAP≧PCWP

<合併症>
房室ブロック (右冠状動脈閉塞による房室結節への血流不全)

右室だけの梗塞があっても、心機能への影響は少ない。(およそ5%くらいの低下)
しかし、術後管理する上で、
「どうもCVPが高めじゃないと(ボリュームがないと)血圧が維持できないなあ」
なんて時は右室梗塞を疑う。



<禁忌>
右室梗塞時はそれ自体の収縮力が低下しているので、ある程度「張った状態」(=前負荷が高い状態)でなければ心拍出量を維持できない。そのため、「ニトロール」「ミリスロール(ミオコール)」(=主に静脈を拡張することで『前負荷』を減少させ、血圧を低下させる)、また利尿剤などの使用は前負荷を軽減させ、心拍出量の低下につながり、ショック状態を引き起こすことにつながる可能性があるため、原則禁忌となっている。(状況による)

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水分管理に関して

【水引きのポイント】
カテコラミン+輸液等にて血圧を維持し、
末梢循環不全の解消して、
膠質浸透圧を上げて血管外から血管内へ水を引き込む状態を作り、
引き込むスピードを超えないように利尿剤などで除水する

血圧を維持しつつ、尿量を確保する

また他にも、CVP、PA圧、pawp、SVV、にてボリューム管理を行うが、
その時その時の数値のみを基準にせず、各データに加え、皮膚の乾燥や口渇の有無など他覚的な症状も含め、
総合的、かつ「経時的」(要するに「値がどう動くか」が重要)に判断することが肝要である


一般的に、術後36~48時間程度より「利尿期(relilling)」となる

必要アルブミン投与量(本数)= (出血量+セルセーバー処理量)÷400



【アルブミン含有量】
25%アルブミン1V(50ml) = 5%アルブミナー1V(250ml)=FFP 2単位(240ml)  
これらの合計本数が必要本数を常に上回るようにそれぞれを投与を考慮する。

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術後の病態生理など全般

<体温管理>
中心静脈温37~38度、末梢体温35~36度を目標。術後2~3時間で末梢温も戻るのが基本。直後は心拍出量が維持されているのを確認して、その後ゆっくり保温して末梢循環を改善してあげること。
急激な加温は嫌気性代謝が起こり、代謝性アシドーシスを引き起こしかねない。

逆に体温が上昇すると全身の酸素需要量が増加するので注意する。


<肝機能>

・術前からの肝臓機能障害の査定は難しい。血小板が10万以下、5万以下は特に注意したい。

・術後GOT/GPTが5000以上、LDHが10000以上は肝臓

・LDHが先に上昇し、BEがマイナスになり代謝性アシドーシスが進むようなら腸管の壊死を疑う。(数日後に下血の可能性あり)

<術後脳障害の査定>

 

バビンスキー反射や腱反射の亢進 

麻酔の影響でも起こる。つまり患者によっては麻酔の覚醒途中で観察される現象でもある。しかし、片側性であれば脳梗塞が疑われる。

 

散瞳・対光反射の消失  

カテコラミンで瞳孔は散大。散大のまま固定されることもある。

 

眼球振とう(眼振)や共同偏視 

脳の左右どちらかの偏在性脳障害の発生の可能性を示唆している。


 

 



<大手術後のショック肺(shock lung)について>

大手術などによる影響(ショック)の代償として肺血管が収縮して肺胞上皮細胞を傷害する。その結果、炎症細胞の活性化によって肺血管内皮細胞が損傷されると、それに続く炎症反応によって血管透過性が亢進し て間質に浮腫が起こる(間質性肺水腫)。
進行すると肺胞内に水分が貯留する肺胞性肺水腫となる。 肺胞内に滲出してきた高タンパクの血漿成分(特にフィブリン)が界面活性物質を不活性化する。 すると表面張力の増加によって肺のコンプライアンスが低下し、肺胞が虚脱して微小無気肺を生じる。 ついには低酸素血症をもたらす。
さらに、
無気肺では酸素交換は行なわれないので機能的な肺内右左シャントとなる・・・。

【治療】
ステロイド投与、また酸素投与+PEEPなどによる換気援助。


ショック肺=ARDS?




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<術後出血について>

ドレーン出血総量(心嚢+縦隔、左右胸腔ドレーンなど)
100~200ml/時以上の場合は再手術の可能性あり。すぐ報告する。
性状、色の濃度、コアグラの有無に注意、適宜ミルキング施行する。
特に性状に関しては、術直後は洗浄用生理食塩水も混じっているので、出血かどうかをしっかり観察する。

SBバックの場合、タンク内に100ml以上溜まらないように、適宜廃棄する。(バルーンによる陰圧低下の可能性あり。)

おおまかに、出血100mlに対し、Hb1.0前後下がる。
追記して、点滴などをしていない状態急速にHctが1%下がると、約100ccの出血があったと予想する。
(赤血球と血漿が同時に喪失されるので、実際すぐにはHct変化の変化は見られないはずだが、その後の細胞外液の血管内への流入などを考えると、その考え方でおおよその予想を得ることができる?)
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術中輸液

<術中必要輸液量>

手術中の必要輸液量は、?欠乏量(deficit)+?維持量(maintenance)+?喪失量(loss)+?非機能的細胞外液量(いわゆるthird spaceloss)の総和に、?麻酔薬による血管拡張分の血管内容量を補うためのcompensatory intravascular volume expansion(CVE)を足した量であ

?欠乏量は、最終経口摂取から麻酔導入までの時間x時間維持量で求まる。
  (下記同様、『4-2-1法』で算出する)

?時間維持量の代表的計算法として、『4-2-1法』が便利である。

体重10kgまでの分4ml/kg/時
10~20kgの分2ml/kg/時
21kg以上の分1ml/kg/時

例えば体重70kgであれば、4x102x101x(70-20)=110ml/時となる。
(上記の時間維持量は手術が始まって2~3時間で補充されるべきである。)

?喪失量とは、出血、外傷、嘔吐、熱傷、腹水、胸水、消化管内への貯留液、汗や下痢、等の総和である。
特に出血による喪失分を細胞外液(ソルラクト等)で補う場合、出血量のおよそ3倍の輸液が必要である。(膠質液の場合は同等量を基本とする)

?非機能的細胞外液量とは、血管内血漿と流通しない細胞外液量で、周囲と隔てられた状態で存在する血漿や組織間液であり、開腹操作では小切開による子宮摘出術2ml/kg/時、腸切除術4-6ml/kg/時と推定され、乳酸リンゲル液で補う。

?麻酔薬による血管拡張分の血管内容量は、5-7ml/kgの乳酸リンゲル液で補う。

<手術時間による不感蒸泄の計算(大雑把なもの)>

開胸術時の不感蒸泄・・・200ml/h、もしくは2~4ml/kg/h

開腹時の不感蒸泄・・・400ml/h、もしくは5~10ml/kg/h

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出血、血液喪失に対する反応


<体液と血液の関係~欧米~> 

 
80kg男性
60kg女性
総体液量
48ℓ
30ℓ
全血液
5300ml
3600ml
血漿
3200ml
2200ml
赤血球
2100ml
1400ml



★体表面積(BSA)

BSA(?)={身長(cm)+体重(?)ー60}÷100


★高齢者の全血液量

高齢男性: (3809×BSA)ー2362
高齢女性: (1591×BSA)ー889


★全血液量の単純な計算式

男性:70×体重(ml)  女性:65×体重(ml)

★血漿量

男性:37×体重(ml) 女性:38×体重(ml)



<血液喪失に対する反応> 

第一段階:間質液の毛細血管内への移動により補充される
第二段階:レニン・アンギオテンシンアルドステロン系を活性化し、腎臓よりNa貯留が引き起こされる。よって、細胞外(間質腔液)欠乏を補充する。
第三段階:出血後2~3h以内で骨髄での赤血球産生が増加し始める。しかしその反応は徐々に生じるため、完全に補充されるには2ヶ月かかる。

*上述より、軽度の出血への対処は乳酸リンゲル液による「間質への補充」が適していることになる。

クラス別
クラス0
出血は全体の30%を超えるまで、ほぼ無症状である。
クラス1
15%喪失。上述の第一段階の要領で十分に補充される。
クラス2
15~30%の喪失。安静時頻拍、起立時の血圧低下が生じる可能性がある。(起立時に脈拍数や血圧の30以上の低下が生じる場合)
クラス3
30~40%の喪失。循環量減少性ショックを発症し、血圧低下、尿量減少をきたす。頻拍や血管収縮すら起きない。
クラス4
循環虚脱。臓器不全の恐れ。超緊急性のある状態。

 

 

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術後の血圧コントロール

「どちらかというと血圧を高めに維持したい」 ( BP>120/ )
 ・動脈グラフトを用いたバイパス術。
 ・脳動脈、腎動脈に狭窄がある症例
 ・術前から血圧が高かった症例(動脈硬化が強い)

「どちらかというと低めに維持したい」 (100/<BP<120/くらい)
 ・大動脈置換術(TAA、AAA)
 ・大動脈弁置換術AVR
 ・左室縫合術(SAVE、Dor、Batista)
 ・術後の出血が多い症例

「できるだけ低めに維持したい」 (BP=100/前後)
 ・大動脈形成術
 ・僧房弁形成術(MAP)


術後の血圧コントロールについての薬剤は、

<血管拡張剤・降圧剤>を参照。
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