【疾患別、術式別ポイント】
「術式だけじゃなく、術前の状態をみることが大事。アセスメントに違いがある」
同じCABGでも心機能からみて術後の状況は異なる。
例えばOMIがあるか、残枝があるか、心肥大があるかなどで管理は変わってくる！
大動脈弁閉鎖不全症（AR）・・・人工、または生体弁置換術が主な治療。
逆流があるので、術前は血管拡張剤などを使い、一回拍出量を大量に維持している場合がある。そのため、左室の拡張がみられる。弁置換されると一気に改善され、術後は良好な経過をたどることが多い。しかし、術前ＬＶＤsが55mm以上のケースでは術直後には左室機能は改善しない。循環作動薬が長期的に必要なケースもある。
大動脈弁狭窄症（AS）・・・人工、または生体弁置換術が主な治療。
左室心筋の肥厚があるため、心内腔を保つため、ある程度前負荷が必要な場合がある。
肥厚があるため、心筋保護が十分にされていたかどうかも重要。（人工心肺離脱困難があった場合、術後一時的に心拍出量低下や難治性不整脈などが出現する。）
僧房弁閉鎖不全（ＭＲ）・・・理想は弁形成術。無理なら置換術。もしくは人工腱索作成。
といえばまずは末梢循環不全。他の弁膜症と違い、Ａｏへの血流自体が低下し、結果血圧を上昇させるために末梢血管をしめることとなるため末梢循環不全となる。
・左房負荷 → 左房肥大 → ＬＡＤ＞４０〜４５ｍｍで心房細動合併しやすい。（ＭＳも同様）
僧房弁狭窄症（MS）・・・理想は弁形成術。無理なら置換術。
左室に血液を流すため高い肺静脈圧が必要。そのため、肺動脈圧や右室圧が高い、右心不全の症状が現れる。
術後も長期にわたる肺高血圧にて肺動脈の血管抵抗が上昇している場合が多い。このため、肺静脈圧は低下しても、肺動脈の低下は十分得られず、右心負荷は正常まで軽減しないことが多い。（すなわち、術直後はPA、CVPが高めで経過することになる！！）
術後はどのくらい肺動脈圧が低下するかがポイントになる。低下しない場合、肺動脈圧を下げるために血管拡張薬を使用する。
左室機能の側面から考えると、長期的に僧房弁の石灰化により、心基部の収縮が制限されて、そのため左室機能が低下している場合がある。術後左室への前負荷が正しくかけられるようになり、初めて症状が出現することがある。前負荷をかけても左室自体が十分に拡張できず、大動脈側に送りだすことができなければ、容量過多となり、肺動脈楔入圧や肺動脈圧がただ上昇し、心拍出量は増えないことになる。
術後は左室機能が十分に改善されているかどうか。肺動脈圧が下がったかどうかが重要になる。術前の肺高血圧の程度もしっかりみておくこと。
心室瘤、拡張型心筋肥大症など・・・左室形成術（Dor、SAVE、Batistaなど）
左室切除術後は回復状態に寄らず、心拍出量が減少していることがある。（左室内腔の減少より）
出血リスクも高く、血圧は低め、低心拍数、低心拍出量で抑えることも重要。
remodlingの経過が重要。左室内腔があからさまに減少することより、「全身」と「心臓（心パフォーマンス）」とのバランスがとれるまでに時間を要する場合が多い。（7~10日かかることも多い）
【術式】
人工、または生体弁置換術が主な治療。
（大動脈基部にかかる瘤などの場合はフリースタイル弁によるベントール術）
【手術適応】
・ＥＦ＜５５％
・ＬＶＥＤＶ＞５５ml／��
【機序】
慢性と急性で大きく異なる。
【慢性ＡＲ】
�。味孱釘庁屬料�加により、１回拍出量の増加、収縮期圧↑、拡張期圧↓
�∈舷患’修�低下するとＬＶＥＳＶが次第に増加していく。
（ＬＶＥＳＶ＜３０ｍｌ／�屬陵集紊藁氷ァ◆磽坑娃蹌譟伸屬陵集紊鷲堽鼻�
【急性ＡＲ】・・・感染性心内膜炎、急性大動脈乖離、外傷性に起こる。
ＬＶＥＤＶは急には増加できないので、心拍出量は低下し、左室拡張期圧は上昇し、慢性ＡＲに比べ、ＨＲは上昇するが、収縮期圧や拡張期圧は変化しない。
大動脈⇒左室への逆流により、左室内腔圧が上昇し、結果starlingの法則により、心収縮力が増大し、心拍出量が増える。
心拍出量が増えるため、収縮期の大動脈圧が上昇する。
【狭心痛の原因】
・左室圧上昇⇒左室心筋肥大⇒心内膜虚血⇒狭心痛
・拡張期大動脈圧の急低下⇒冠状動脈循環量減少⇒狭心痛
【重症】
心内膜虚血⇒左室機能低下⇒EF低下
左室内腔圧上昇⇒左房内圧上昇⇒肺うっ血⇒呼吸困難、夜間狭心痛
逆行した血流が心室を満たし、早期に僧房弁を閉鎖するので、ＰＣＷＰよりＬＶＥＤＰが高くなる。
逆流があるので、術前は血管拡張剤などを使い、一回拍出量を大量に維持している場合がある。そのため、左室の拡張がみられる。弁置換されると一気に改善され、術後は良好な経過をたどることが多い。しかし、術前ＬＶＤsが55mm以上のケースでは術直後には左室機能は改善しない。循環作動薬が長期的に必要なケースもある。
左室心筋の肥厚があるため、心内腔を保つため、ある程度前負荷が必要な場合がある。
肥厚があるため、心筋保護が十分にされていたかどうかも重要。（人工心肺離脱困難があった場合、術後一時的に心拍出量低下や難治性不整脈などが出現する。）
僧房弁口面積
といえばまずは末梢循環不全。他の弁膜症と違い、Ａｏへの血流自体が低下し、結果血圧を上昇させるために末梢血管をしめることとなるため末梢循環不全となる。
・左房負荷 → 左房肥大 → ＬＡＤ＞４０〜４５ｍｍで心房細動合併しやすい。（ＭＳも同様）
左室に血液を流すため高い肺静脈圧が必要。そのため、肺動脈圧や右室圧が高い、右心不全の症状が現れる。
術後も長期にわたる肺高血圧にて肺動脈の血管抵抗が上昇している場合が多い。このため、肺静脈圧は低下しても、肺動脈の低下は十分得られず、右心負荷は正常まで軽減しないことが多い。（すなわち、術直後はPA、CVPが高めで経過することになる！！）
術後はどのくらい肺動脈圧が低下するかがポイントになる。低下しない場合、肺動脈圧を下げるために血管拡張薬を使用する。
左室機能の側面から考えると、長期的に僧房弁の石灰化により、心基部の収縮が制限されて、そのため左室機能が低下している場合がある。術後左室への前負荷が正しくかけられるようになり、初めて症状が出現することがある。前負荷をかけても左室自体が十分に拡張できず、大動脈側に送りだすことができなければ、容量過多となり、肺動脈楔入圧や肺動脈圧がただ上昇し、心拍出量は増えないことになる。
術後は左室機能が十分に改善されているかどうか。肺動脈圧が下がったかどうかが重要になる。術前の肺高血圧の程度もしっかりみておくこと。
Insituグラフト （ITA、GEAなど、片側のみ切って、必要部位に吻合したもの）・・・ＢＰ１２０以上必要
・発熱や低血圧で血流が下がる可能性がある
・特にGEAは低血圧時に血流不全になる可能性あり（消化管への血流が下がるため）
Free グラフト （両端が切れてる）・・・大動脈につながっていれば血流は安定している
（およそ吻合時間）
左内胸動脈 LITA （２〜３０分） 動脈硬化が少ない
右内胸動脈 RITA （２〜３０分） 届く範囲が限定される
橈骨動脈 RA （２０分） 動脈硬化もみられることがある
大伏在静脈 SVG （１０分） 静脈弁に注意して採取する
胃大網動脈 GEA （１５分） 流量が少ない、細さに個人差がみられる
何らかの原因により末梢動脈が狭窄・閉塞したために四肢末梢に循環障害（虚血）を来した病態を総称して「末梢動脈閉塞症」（peripheral arterial disease;PAD）と呼ぶ。
なかでももっとも頻度の高い、動脈硬化に由来した慢性的な四肢末梢動脈の狭窄・閉塞による循環障害症状（冷感、しびれ感、下肢疼痛、壊疽など）を来した病態を閉塞性動脈硬化症と呼ぶ。
閉塞性動脈硬化症（arteriosclerosis obliterans ; ASO）
＜ASOの患者に多くみられる合併症＞
冠状動脈疾患・・・ASOの患者の約７０％に狭窄・閉塞がみられる。
頸動脈 ・・・ASOの患者の約３０％に狭窄・閉塞がみられる。
＊２００２年「脈管学」より
Fontaine分類（重症度による分類）
１度：冷感、しびれがある。
２度：少し歩くと痛む。（間欠性跛行）
３度：安静時痛がある。
４度：潰瘍や壊死ができる。
＜治療方法＞
○理学療法（運動療法や温熱療法）
・運動療法（血管リハビリテーション）
Fontaine２度初期に適応
痛みが出ない程度に歩行する。それを長期的に（たとえば３か月）継続することで側副血行路を成長させる。
・温熱療法
炭酸泉足浴を行うことにより、皮膚に付着する炭酸ガスが増加し、中枢へ酸素不足の信号が送られることで、血管拡張が促進され、血流量の増加を促がす。
また、自律神経系への作用や、ヘモグロビンの酸素解離促進作用も報告されている。安全性が高く、施行も容易だが、治療効果の持続性はないため、他の治療手段との併用が必要。
○薬物療法
・内服薬：プロサイリン、アンプラーグ、パナルジン、エパデールなど
・注射薬：パルクス、プロスタンディン、スロンノン、ディフィブラーゼなど
○外科的手術
・バイパス術
・血栓内膜除去術（thrombo endarterectomy：TEA）
・交感神経切除術
○内科的治療
・バルーン拡張術
・ステント留置術
・アテレクトミー
○血管新生療法：血管増殖因子やその遺伝子などを用いて、側副血行路を発達させ、虚血状態を改善する治療法。（主に肝細胞増殖因子(hepatocyte growth factor;HGF)遺伝子を用いる）
＜似たような症状で＞
脊柱管狭窄症（SCS）
・加齢などで脊柱管が狭くなり、神経や血管が圧迫されてしびれ・痛みが
・ASOと比較して、
・両足に同時に症状がある
・腰痛も合併することがある
・大腿部や殿部に症状があることが多い
・安静時疼痛はない
・歩行に関係ない
