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「術後管理 疾患別のポイント 」カテゴリ記事一覧


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心臓血管手術の術前検査の概要

【採血】
・血算
・生化学検査
・血糖(75g負荷試験も必要時)
・凝固系全般
・感染症(HBV HCV STS HIV : 検査同意書が必要 )
・血液型
甲状腺機能(TSH FT3 FT4 )
ANP BNP
24時間CCr(腎機能)
動脈血液ガス分析(結構必要だと思う)
【胸部・腹部レントゲン】
(術後の比較用に術前一週間以内が理想)
【12誘導心電図】
【心臓エコー】(心臓機能の大枠を掴む。低侵襲。)
【頚動脈エコー】(脳への虚血が一番怖い)
【RI検査】(虚血部位確定。冬眠・気絶心筋。EFは一番実際値に近いことが多い)
【心臓カテーテル検査】(コロナリーは絶対。)
【CT検査】(頭部を含め全身。上行Aoの走行や石灰化レベル。他大動脈の壁在血栓の有無など。PCPS、IABPの挿入を念頭においたCIA~SFAの走行をみる。)
【呼吸機能検査】
【ABI】(動脈硬化の具合をみる)
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閉塞性動脈硬化症(ASO)

何らかの原因により末梢動脈が狭窄・閉塞したために四肢末梢に循環障害(虚血)を来した病態を総称して「末梢動脈閉塞症」(peripheral arterial disease;PAD)と呼ぶ。
なかでももっとも頻度の高い、動脈硬化に由来した慢性的な四肢末梢動脈の狭窄・閉塞による循環障害症状(冷感、しびれ感、下肢疼痛、壊疽など)を来した病態を閉塞性動脈硬化症と呼ぶ。

閉塞性動脈硬化症(arteriosclerosis obliterans ; ASO)

<ASOの患者に多くみられる合併症>
冠状動脈疾患・・・ASOの患者の約70%に狭窄・閉塞がみられる。
頸動脈    ・・・ASOの患者の約30%に狭窄・閉塞がみられる。

*2002年「脈管学」より



Fontaine分類(重症度による分類)

1度:冷感、しびれがある。
2度:少し歩くと痛む。(間欠性跛行)
3度:安静時痛がある。
4度:潰瘍や壊死ができる。

<治療方法>
○理学療法(運動療法や温熱療法)
・運動療法(血管リハビリテーション)
 Fontaine2度初期に適応
 痛みが出ない程度に歩行する。それを長期的に(たとえば3か月)継続することで側副血行路を成長させる。
・温熱療法
炭酸泉足浴を行うことにより、皮膚に付着する炭酸ガスが増加し、中枢へ酸素不足の信号が送られることで、血管拡張が促進され、血流量の増加を促がす。
また、自律神経系への作用や、ヘモグロビンの酸素解離促進作用も報告されている。安全性が高く、施行も容易だが、治療効果の持続性はないため、他の治療手段との併用が必要。

○薬物療法
・内服薬:プロサイリン、アンプラーグ、パナルジン、エパデールなど
・注射薬:パルクス、プロスタンディン、スロンノン、ディフィブラーゼなど

○外科的手術
・バイパス術
・血栓内膜除去術(thrombo endarterectomy:TEA)
・交感神経切除術

○内科的治療
・バルーン拡張術
・ステント留置術
・アテレクトミー

○血管新生療法:血管増殖因子やその遺伝子などを用いて、側副血行路を発達させ、虚血状態を改善する治療法。(主に肝細胞増殖因子(hepatocyte growth factor;HGF)遺伝子を用いる)



<似たような症状で>
脊柱管狭窄症(SCS)
・加齢などで脊柱管が狭くなり、神経や血管が圧迫されてしびれ・痛みが
・ASOと比較して、
  ・両足に同時に症状がある
  ・腰痛も合併することがある
  ・大腿部や殿部に症状があることが多い
  ・安静時疼痛はない
  ・歩行に関係ない



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狭心症(CABG、OPCABなど)

【術後管理に関して】
目標血圧:120-140/mmHg
目標RAP 7-10mmHg と高めにし、冠動脈血流を維持する。

グラフトの急性閉塞、スパスムに注意する。(心電図上ST上昇、低下)
(抗凝固(例えばACT)コントロール、あとは急激な脱水に注意したい。)
心筋がダメージを受けていないケースであれば、比較的順調にリハビリは進む。

<バイパスグラフトの呼び方>

Insituグラフト (ITA、GEAなど、片側のみ切って、必要部位に吻合したもの)・・・BP120以上必要
        ・発熱や低血圧で血流が下がる可能性がある
        ・特にGEAは低血圧時に血流不全になる可能性あり(低血圧時には消化管系への血流が下がるため)

Free グラフト (両端が切れてる)・・・大動脈につながっていれば血流は安定している


          (およそ吻合時間)
左内胸動脈 LITA (2~30分)    動脈硬化が少ない
右内胸動脈 RITA (2~30分)    届く範囲が限定される
橈骨動脈   RA  (20分)      動脈硬化もみられることがある
大伏在静脈 SVG  (10分)      静脈弁に注意して採取する。状態により使えない場合もある。
胃大網動脈 GEA  (15分)      やや血流量に劣る、細さに個人差がみられる


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心室瘤、拡張型心筋肥大症など・・・

【術式】左室形成術(Dor、SAVE、Batistaなど)

左室切除術後は回復状態に寄らず、心拍出量が減少していることがある。(左室内腔の減少より)
出血リスクも高く、血圧は低め、低心拍数、低心拍出量で抑えることも重要。
remodlingの経過が重要。左室内腔があからさまに減少することより、「全身」と「心臓(心パフォーマンス)」とのバランスがとれるまでに時間を要する場合が多い。(7~10日かかることも多い)
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僧房弁狭窄症(MS)

僧房弁口面積

左室に血液を流すため高い肺静脈圧が必要。そのため、肺動脈圧や右室圧が高い、右心不全の症状が現れる。
術後も長期にわたる肺高血圧にて肺動脈の血管抵抗が上昇している場合が多い。このため、肺静脈圧は低下しても、肺動脈の低下は十分得られず、右心負荷は正常まで軽減しないことが多い。(すなわち、術直後はPA、CVPが高めで経過することになる!!)
術後はどのくらい肺動脈圧が低下するかがポイントになる。低下しない場合、肺動脈圧を下げるために血管拡張薬を使用する。
左室機能の側面から考えると、長期的に僧房弁の石灰化により、心基部の収縮が制限されて、そのため左室機能が低下している場合がある。術後左室への前負荷が正しくかけられるようになり、初めて症状が出現することがある。前負荷をかけても左室自体が十分に拡張できず、大動脈側に送りだすことができなければ、容量過多となり、肺動脈楔入圧や肺動脈圧がただ上昇し、心拍出量は増えないことになる。
術後は左室機能が十分に改善されているかどうか。肺動脈圧が下がったかどうかが重要になる。術前の肺高血圧の程度もしっかりみておくこと。
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僧房弁閉鎖不全症(MR)

【術式】理想は弁形成術。無理なら置換術。必要時は人工腱索作成。

僧房弁口面積

といえばまずは末梢循環不全。他の弁膜症と違い、Aoへの血流自体が低下し、結果血圧を上昇させるために末梢血管をしめることとなるため末梢循環不全となる。
・左房負荷 → 左房肥大 → LAD>40~45mmで心房細動合併しやすい。(MSも同様)

【術後管理に関して】
目標血圧90-120/mmHg
急激な血圧上昇による左室破裂、弁の損傷に注意する。
目標RAP 5-7mmHg
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大動脈弁狭窄症(AS)

【正常大動脈弁口面積】
3~4平方cm

【症状】
症状は労作時の息切れや労作時の狭心症、心不全など。無症状だが、心雑音により発見されることも多い。
この場合、第三肋間の胸骨左縁または右縁を最強点とする収縮期雑音を聴取する。心雑音は血流に乗って、頸動脈の部位で聴取できることもある。
また、狭窄は進行性であり、特に狭心痛や心不全症状が出た後の予後は不良であり、狭心痛が出てからの平均余命は5年、失神からは3年、心不全発症後2年と言われる。

【重症度の診断】
連続波ドプラ法で計測した最大圧較差からみた重症度の目安は、
軽症   50mHg未満
中等症 50~90mmHg
重症   90mmHg以上


平均圧較差であれば、
25mmHg未満で軽症、25~50mmHgで中等症、50mmHg以上で重症と判定する。

なお、

ARがあると大動脈弁通過血流が増加し、圧較差は過大評価となる
左室機能低下があると大動脈弁通過血流が低下し、圧較差は過小評価となる
高度の貧血や発熱など、心拍出量が高くなる状態であれば圧較差は過大評価となる。

*このように圧較差は、狭窄弁口を通過する血流量に閲する情報が欠落しているため、 圧較差だけで正確に評価することは困難である。
(実測値との比較では、心エコーで求めた最大圧較差のほうが心カテーテル検査で求めた値よりも 20-30mmHg程度大きくなる。)

【手術適応】
最大圧較差90mmHg以上、平均圧較差50mmHg以上、弁口面積0.75平方cm以下の場合、大動脈弁置換術の適応がある。

<絶対適応>
症候性の重症例
冠動脈バイパスを施行する重症例
大動脈弁以外の弁の手術を施行する重症例

<相対適応>冠動脈バイパス術や、大動脈弁以外の弁の手術を施行する中等例
無症候性の重症例で以下の所見を示すもの
 ・左室収縮機能不全
 ・運動負荷に対する異常な反応(低血圧など
 ・心室頻拍
 ・高度の左室肥大(IVSTが15mm以上)
 ・弁口面積が0.6平方cm未満


【薬物療法】
合併する高血圧の治療を行う。また高脂血症があればスタチンが狭窄症の進行を遅らせるという報告があるので、積極的に使用していく。
心不全治療に利尿剤やACE阻害薬など使用。時にβブロッカーも使用するが、原則避ける。
抜歯治療時は感染性心内膜炎予防のために抗生剤を使用する。


【術後管理について】

術後目標血圧:120/~130/

術前の高い後負荷により、左室心筋が肥厚し、内腔が狭い場合が多い。
そのため術後の血圧はやや高めに保ちたい。(冠血流維持)
同じく心筋肥厚があるため、心筋保護が十分にされていたかどうかも重要。(人工心肺離脱困難があった場合、術後一時的に心拍出量低下や難治性不整脈などが出現する。)

目標HR:90~120
また、心拍数が多過ぎると十分な冠血流が保てない場合がある。(拡張時間の短縮により)
血管拡張薬による拡張期圧の低下に注意。

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大動脈弁閉鎖不全症(AR)

AR=aortic regurgitation

【術式】
人工、または生体弁置換術が主な治療。
(大動脈基部にかかる瘤などの場合はフリースタイル弁によるベントール術)

【手術適応】
・EF<55%
・LVEDV>55ml/?


【機序】
慢性と急性で大きく異なる。

【慢性AR】
?LVEDVの増加により、1回拍出量の増加、収縮期圧↑、拡張期圧↓
?左心機能が低下するとLVESVが次第に増加していく。
 (LVESV<30ml/?の予後は良好、<90ml/?の予後は不良)

【急性AR】・・・感染性心内膜炎、急性大動脈乖離、外傷性に起こる。
LVEDVは急には増加できないので、心拍出量は低下し、左室拡張期圧は上昇し、慢性ARに比べ、HRは上昇するが、収縮期圧や拡張期圧は変化しない。


大動脈⇒左室への逆流により、左室内腔圧が上昇し、結果starlingの法則により、心収縮力が増大し、心拍出量が増える。
心拍出量が増えるため、収縮期の大動脈圧が上昇する。

【狭心痛の原因】
・左室圧上昇⇒左室心筋肥大⇒心内膜虚血⇒狭心痛
・拡張期大動脈圧の急低下⇒冠状動脈循環量減少⇒狭心痛

【重症】
心内膜虚血⇒左室機能低下⇒EF低下
左室内腔圧上昇⇒左房内圧上昇⇒肺うっ血⇒呼吸困難、夜間狭心痛


逆行した血流が心室を満たし、早期に僧房弁を閉鎖するので、PCWPよりLVEDPが高くなる。


逆流があるので、術前は血管拡張剤などを使い、一回拍出量を大量に維持している場合がある。そのため、左室の拡張がみられる。弁置換されると一気に改善され、術後は良好な経過をたどることが多い。しかし、術前LVDsが55mm以上のケースでは術直後には左室機能は改善しない。循環作動薬が長期的に必要なケースもある。

【術後管理に関して】

術後目標血圧:90/~110/
左室容積が大きいため、適切な心拍出量を保つにはやや高めの前負荷十分な拡張期(左室充満期)時間が必要となる。

目標HR:80~90
目標CVP:6~9
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