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大動脈弁狭窄症(AS)

【正常大動脈弁口面積】
3~4平方cm

【症状】
症状は労作時の息切れや労作時の狭心症、心不全など。無症状だが、心雑音により発見されることも多い。
この場合、第三肋間の胸骨左縁または右縁を最強点とする収縮期雑音を聴取する。心雑音は血流に乗って、頸動脈の部位で聴取できることもある。
また、狭窄は進行性であり、特に狭心痛や心不全症状が出た後の予後は不良であり、狭心痛が出てからの平均余命は5年、失神からは3年、心不全発症後2年と言われる。

【重症度の診断】
連続波ドプラ法で計測した最大圧較差からみた重症度の目安は、
軽症   50mHg未満
中等症 50~90mmHg
重症   90mmHg以上


平均圧較差であれば、
25mmHg未満で軽症、25~50mmHgで中等症、50mmHg以上で重症と判定する。

なお、

ARがあると大動脈弁通過血流が増加し、圧較差は過大評価となる
左室機能低下があると大動脈弁通過血流が低下し、圧較差は過小評価となる
高度の貧血や発熱など、心拍出量が高くなる状態であれば圧較差は過大評価となる。

*このように圧較差は、狭窄弁口を通過する血流量に閲する情報が欠落しているため、 圧較差だけで正確に評価することは困難である。
(実測値との比較では、心エコーで求めた最大圧較差のほうが心カテーテル検査で求めた値よりも 20-30mmHg程度大きくなる。)

【手術適応】
最大圧較差90mmHg以上、平均圧較差50mmHg以上、弁口面積0.75平方cm以下の場合、大動脈弁置換術の適応がある。

<絶対適応>
症候性の重症例
冠動脈バイパスを施行する重症例
大動脈弁以外の弁の手術を施行する重症例

<相対適応>冠動脈バイパス術や、大動脈弁以外の弁の手術を施行する中等例
無症候性の重症例で以下の所見を示すもの
 ・左室収縮機能不全
 ・運動負荷に対する異常な反応(低血圧など
 ・心室頻拍
 ・高度の左室肥大(IVSTが15mm以上)
 ・弁口面積が0.6平方cm未満


【薬物療法】
合併する高血圧の治療を行う。また高脂血症があればスタチンが狭窄症の進行を遅らせるという報告があるので、積極的に使用していく。
心不全治療に利尿剤やACE阻害薬など使用。時にβブロッカーも使用するが、原則避ける。
抜歯治療時は感染性心内膜炎予防のために抗生剤を使用する。


【術後管理について】

術後目標血圧:120/~130/

術前の高い後負荷により、左室心筋が肥厚し、内腔が狭い場合が多い。
そのため術後の血圧はやや高めに保ちたい。(冠血流維持)
同じく心筋肥厚があるため、心筋保護が十分にされていたかどうかも重要。(人工心肺離脱困難があった場合、術後一時的に心拍出量低下や難治性不整脈などが出現する。)

目標HR:90~120
また、心拍数が多過ぎると十分な冠血流が保てない場合がある。(拡張時間の短縮により)
血管拡張薬による拡張期圧の低下に注意。

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